X Otwarte Mistrzostwa Polski Karate Tsunami
18 kwietnia 2015 Warszawa
DEKLARACJA ZGŁOSZENIA
ZAWODNIKA PEŁNOLETNIEGO
1. Nazwisko i imię ...............................................................................................................................................
2. Data urodzenia .......................................................................
3. Adres ....................................................................................................................................................................................
4. E-mail ....................................................................................
5. Nazwa drużyny (organizacji), w ramach której będzie startował .................................................................
6. Kategoria wiekowa, w której będzie startował ...............................................................................................
7. Konkurencje, w których będzie startował ...................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
Zgłaszam swój udział jako zawodnika w X Otwartych Mistrzostwach Polski Karate Tsunami 18 kwietnia 2015 roku w Warszawie.
Oświadczam, że znam i rozumiem zasady Mistrzostw Polski, podane w „Regulaminie X Otwartych Mistrzostwach Polski Karate Tsunami”, a także w informatorze "Otwarte Mistrzostwa Polski Karate Tsunami".
Jako osoba pełnoletnia i zdolna do czynności prawnych oświadczam, że jestem zdrowy i dobrowolnie startuję w Mistrzostwach Polski bez przedstawiania badań lekarskich.
Oświadczam, że biorę na siebie całkowitą odpowiedzialność za moje bezpieczeństwo i zdrowie podczas wymienionych Mistrzostw Polski. Równocześnie wyrażam zgodę na udzielenie mnie podczas Mistrzostw Polski wszelkiej pomocy medycznej, jeśli zajdzie taka potrzeba.
Wyrażam zgodę na to, aby moje dane osobowe umieszczono i przetwarzano - w zakresie uzasadnionym prowadzoną przez KARATE TSUNAMI działalnością - w systemach prowadzonych przez KARATE TSUNAMI. Oświadczam przy tym, że znane są mnie moje prawa dotyczące wglądu do danych osobowych oraz ich poprawiania, zgodnie z ustawą z 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 133 z 1997 roku, poz. 883).
................................... ............................. ..................................... ...............................................
miejscowość dnia podpis PESEL podpisującego
UWAGA: Niniejszą deklarację zgłoszenia zawodnika po wypełnieniu i podpisaniu
należy dostarczyć organizatorowi Mistrzostw Polski najpóźniej w dniu imprezy 18 kwietnia 2015 roku.