Honbu Tsunami Renmei - Deklaracja zgłoszenia zawodnika - X Mistrzostwa Polski Karate Tsunami Warszawa '2015

X OTWARTE MISTRZOSTWA POLSKI
KARATE TSUNAMI
Warszawa, 18 kwietnia 2015 roku

DEKLARACJA ZGŁOSZENIA
ZAWODNIKA

1. Nazwisko i imię ...............................................................................................................................................

2. Data urodzenia .................................................................................................................................................

3. Adres................................................................................................................................................................

4. E-mail ................................................

5. Nazwa drużyny (organizacji), w ramach której będzie startował .................................................................

6. Kategoria wiekowa, w której będzie startował ...............................................................................................

7. Konkurencje, w których będzie startował ...............................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................

OŚWIADCZENIA

   1. Oświadczam/y, że znane są mnie/nam zasady Mistrzostw Polski, podane w „Regulaminie X Otwartych Mistrzostwach Polski Karate Tsunami”, a także ryzyko wynikające z udziału wymienionego zawodnika w w/w imprezie i bierzemy na siebie całkowitą odpowiedzialność za moje/jego bezpieczeństwo i zdrowie podczas w/w imprezy.
   2. Oświadczam/y, że zwalniam/y organizatorów, sponsorów, instruktorów i innych zawodników od odpowiedzialności za wszelkie kontuzje i wypadki, które mogą się przydarzyć wymienionemu zawodnikowi podczas w/w Mistrzostw Polski. Podpisując niniejsze oświadczenie wyrażam/y zgodę na udzielenie wymienionemu zawodnikowi w/w imprezy wszelkiej pomocy medycznej, jeśli zajdzie taka potrzeba.
   3. Wyrażam/y zgodę na to, aby dane osobowe wymienionego zawodnika umieszczono i przetwarzano - w zakresie uzasadnionym prowadzoną przez TSUNAMI działalnością - w systemach prowadzonych przez TSUNAMI. Oświadczam/y przy tym, że znane są mnie/nam moje/nasze prawa dotyczące wglądu do danych osobowych oraz ich poprawiania, zgodnie z ustawą z 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 133 z 1997 roku, poz. 883).

Niniejszym zgłaszamy udział wymienionego zawodnika w IX Otwartych Mistrzostwach Polski Karate Tsunami.

Objaśnienia: Osoba pełnoletnia podpisuje niniejszy dokument sama, zaś w przypadku osób niepełnoletnich, dokument ten podpisują rodzice lub prawni opiekunowie zgłaszanego zawodnika.

..................................... ..............................................

................................... ............................. ..................................... ...............................................

miejscowość dnia podpis/y PESEL podpisującego/ych

ZGODA LEKARZA

Wyżej wymieniony jest zdrowy i może brać udział w X Otwartych Mistrzostwach Polski Karate Tsunami,

z wyjątkiem konkurencji Full-contact kumite.

............ ..........................................
data stempel i podpis lekarza

UWAGA: Niniejszą deklarację zgłoszenia zawodnika po wypełnieniu

i podpisaniu należy dostarczyć organizatorowi Mistrzostw Polski najpóźniej w dniu imprezy.

<-POWRÓT